Оперативные вмешательства на плечевом суставе.
При хирургических доступах к плечевому суставу большое практическое значение имеет топография сосудов и нервов в верхней трети плеча.В области хирургической шейки его огибает сзади наперед ветвь подкрыльцовой артерии (a. circum-flexa humeri posterior), а проксимально последней проходит подкрыльцовый нерв (п. axillaris), который иннервирует дельтовидную мышцу (m. deltoi-deus) и малую круглую (т. teres minor), а также кожу дельтовидной области. Доступы к суставу непосредственно через дельтовидную мышцу обычно ведут к повреждению п. axillaris, что, как правило, влечет за собой паралич мышцы.
Своевременно невправленные вывихи плеча закрытым путем дают тем лучшие результаты, чем раньше произведено открытое вправление.
Техника операции. Разрез передний продольный от верхушки акромиона вниз до 10 см. Дельтовидную мышцу раздвигают тупо. От метафиза плечевой кости доходят до головки. Захватив ее в области хирургической шейки на круговую марлевую держалку, хирург несколько сдвигает ее, а ассистент приводит локоть больного к туловищу и ротирует плечо кнаружи. В ране появляются бугорки плечевой кости и натянутое сухожилие подлопаточной мышцы. Последнее пересекают, после чего головку вправляют. Конечность устанавливают в положение отведения и рану послойно зашивают. Фиксация — 10—12 дней.
При застарелых вывихах, где с течением времени формируются рубцовые изменения мягких тканей, нередко создающие непреодолимое препятствие, иногда может быть оправдана осторожная попытка закрытого вправления, тем более что она предпринимается на операционном столе под глубоким наркозом. Если эта попытка не увенчалась успехом, приступают к открытому вправлению.
Техника операции. Передний крючкообразный разрез по Чаклину — от акромиона параллельно ключице, затем вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Разделив волокна дельтовидной и большой грудной мышц, сухожилие т. сога-cobrachialis отсекают. Короткую головку двуглавой мышцы отводят в сторону. Определяют местонахождение головки плеча, тщательно выделяют ее из Рубцовых тканей, пересекают сухожилие подлопаточной мышцы, освобождают суставную впадину и путь для вправления головки. Вправление производят по Кохеру или путем продольной тяги по оси плеча с одновременным надавливанием на область хирургической шейки. Капсулу сустава, а также сухожилие подлопаточной мышцы не сшивают. Сухожилие m. coracobrachialis укрепляется на прежнее место к клювовидному отростку. Рану закрывают наглухо. Конечность фиксируют на отводящей шине в положении наружного и переднего отведения при умеренной наружной ротации сроком на 10—12 дн.Оторванные бугорки плеча, сместившиеся в полость суставной впадины, как правило, создают серьезное препятствие для вправления головки.
Техника операции. Передний крючкообразный разрез по Чаклину. Сместившееся при травме сухожилие двуглавой мышцы на заднюю поверхность головки, а также ротаторы плеча освобождают. Головку вправляют. Сухожилие указанных мышц подшивают на прежнее место. Внутрикапсулярную часть сухожилия двуглавой мышцы резецируют, а проксимальный конец подшивают к диафизу плеча. Большой бугорок остеосинтезируют, лучше спицей. Отводящая шина сроком на 4—5 нед.
Неудавшаяся попытка вправить свежий вывих плеча в сочетании с переломом шейки плеча является показанием к оперативному вмешательству.
Техника операции. Передний крючкообразный разрез по Чаклину. Обнажают дистальный фрагмент плечевой кости. Освобождают доступ к суставной впадине. Захватив острым однозубым крючком за короткий проксимальный конец, головку вправляют. Дистальный фрагмент сопоставляют с проксимальным, создав конечности положение отведения и отклонения кпереди до 30° при умеренной ротации. Для остеосинтеза используют или костный трансплантат или одну из металлических конструкций. Иногда целесообразно осуществить диа-фиксацию спицами, выведенными на поверхность торако-брахиальной гипсовой повязки, которую сохраняют в течение 4 нед. Затем назначают всевозрастающую функцию и физиотерапию.
